國立成功大學醫學院附設醫院臨床試驗中心

臨床試驗合約簽約程序檢核表(新案)

試驗主持人：

計畫名稱(中文):

*請依下列表單項目順序置放資料。

編號	項目	請勾選已備妥項目 若無，請載明原因	收件檢核尚缺項目
1	廠商基本資料表 (已完成試驗主持人簽署)
2	成大醫院 人體研究倫理審查委員會(IRB)同意函
3	衛生福利部許可公文(含本院醫師) (發文字號： )
4	臨床試驗計畫摘要及IND number佐證之文件 ( IND number: )
5	臨床試驗合約條文檢核表(新案)
6	臨床試驗合約1式3份a（含成大醫院臨床試驗經費預算書）

(1)成大醫院臨床試驗合約封面

(2)已完成試驗委託者與試驗主持人簽署

*成大醫院臨床試驗經費預算書

(1) 預定收案人數(請與IRB同意函之申請人數相同)

(2) 臨床試驗經費預算表格

(3) 臨床試驗經費分配表

(4) 臨床試驗經費預算書說明、繳費時程及方式

(5) 表一、臨床試驗藥品管理費收費標準

(6) 表二、臨床試驗中心臨床研究費收費標準

*授權CRO之 授權書
7	臨床試驗合約審查費之收據影本。
8	其他文件:
送件廠商：	送件人：	連絡電話:
到件日期： □您所送的資料文件尚缺項目編號___________，請補件 □送件資料無誤 臨床試驗中心收件人簽章/日期：

a.若財團法人國家衛生研究院參與簽署之案件則為4份